Фарида Галиева
Одной из известных тенденций последнего времени является политика централизации тех услуг, которые раньше работали в относительно конкурентной среде. В частности, отражением такой политики является создание Единого накопительного пенсионного фонда вместо ранее существовавших одиннадцати частных фондов. В этом есть своя логика, потому что главная задача накопительной системы заключается даже не столько в том, чтобы заработать, сколько в том, чтобы не потерять. Собственно, перед государством всегда стоит задача, как совместить эффективность, традиционно свойственную частному сектору, и сбережение средств, к которому его призывает логика и требования общественности. Поэтому на государстве лежит огромная ответственность в том, чтобы при организации работы множества сегментов огромного рынка товаров и услуг выбрать правильное решение, которое в каждом случае носит индивидуальный характер

В настоящий момент в Казахстане обсуждается идея объединения всех госзакупок для нужд Минздрава в рамках единой государственной компании. Теоретически это должно исключить из системы государственных закупок узкие корпоративные интересы, убрать посредников, снизить цены за счет увеличения объема заказов и т.д.
Сегодня в Казахстане уже существует подобная компания - ТОО “СК Фармация”, которая централизованно осуществляет закупки лекарственных препаратов для всех медицинских учреждений страны. Как известно, здесь все далеко не так просто, и к ТОО “СК Фармация” все время возникают вопросы и у общественности, и у депутатов мажилиса, и у казахстанских производителей. Главные претензии связаны с невысокой эффективностью, забюрократизированностью процесса, что приводит к периодическим дефицитам тех или иных лекарственных препаратов. При этом экономия для госбюджета в целом получилась не очень значительная.
Однако с лекарствами, при всей чувствительности этого вопроса для населения, ситуация все же более или менее понятна. Это очень консервативная среда, где не так часто появляются новые лекарственные препараты. Собственно, вопрос в том, как отладить работу ТОО “СК Фармация”, чтобы не было сбоев.
Совсем другая ситуация с поставками медицинской техники, оборудования, инструментария. Здесь работает действующее непосредственно при Министерстве здравоохранения АО “КазМедТех”. Планируемые нововведения касаются именно этой компании. Предполагается, что она должна стать аналогом ТОО “СК Фармация”, только в области закупок медицинского оборудования.
В то же время рынок медицинского оборудования сильно отличается от рынка лекарственных препаратов. Разница заключается в том, что это оборудование, как любая техника, нуждается в техобслуживании и подготовке специалистов, оно быстро устаревает, и его желательно оперативно менять. К тому же на рынке существует значительная конкуренция между разными компаниями. У одного и того же оборудования могут быть различные функции, и надо учитывать это обстоятельство при осуществлении закупок. Соответственно, можно себе представить цену ошибки в случае осуществления централизованных закупок медоборудования по всей стране.
Сейчас в Казахстане действует другая система. Осуществлять покупки на сумму до пяти миллионов тенге больницы могут сами. Если речь идет о суммах до 50 миллионов тенге, они подают заявку в “КазМедТех”. Когда же сумма превышает 50 миллионов тенге, закупки по предварительным заявкам проводит ТОО “СК Фармация”. Первичным здесь выступают потребности больниц. Понятно, что они весьма тщательно относятся к выбору необходимого оборудования. С одной стороны, потому что им на нем работать. С другой стороны, потому что наличие современного оборудования повышает их эффективность и привлекательность для пациентов. Больницы не заинтересованы в совершении ошибки при закупке оборудования. Они также заинтересованы в его обновлении, обслуживании и т.д.
Если же изменить систему, как задумали в Министерстве здравоохранения, то АО “КазМедТех” будет определять потребности больниц по всей стране и закупать оборудование исходя из общей картины. В результате может получится, что больницы получат оборудование, которое они не заказывали, которое не помогает решить их непосредственные задачи. Кроме того, наверняка возникнет проблема с обслуживанием и последующим обновлением. Если же в АО “КазМедТех” будет совершена ошибка при выборе оборудования, например, технического характера, то ее будет невозможно исправить в рамках всей страны. Фактически скандалы неизбежны.
Не все ладно и с экономикой вопроса. Напомним, что одна из причин создания единой компании связана с тем, что это приведет к экономии бюджетных средств. Но здесь не все так просто. Например, в прошлом году Министерство здравоохранения Казахстана приняло решение о модернизации системы диагностики печени по всей стране. Был организован единый тендер по закупке аппаратов для так называемого фибросканирования печени. По его итогам АО “КазМедТех” закупило соответствующее диагностическое оборудование. Всего было куплено 16 аппаратов Fibroscan FS-502, предназначенных для исследования плотности ткани печени и определения фиброза, теперь ими оснащают гепатоцентры и гепатокабинеты всех регионов Казахстана.
Девять аппаратов FS-502 были приобретены у российской компании “Дельрус РК” на сумму более 300 миллионов тенге, по цене 35,04 миллиона тенге за каждый. Хотя эта же компания продает точно такие же аппараты в Узбекистане и Кыргызстане по среднерыночной цене, эквивалентной 19,1 миллиона тенге. К примеру, в России Fibroscan FS-502 вместе с доставкой, монтажом и первичным обучением специалистов можно было заказать за 128 тысяч долларов (19,4 миллиона тенге по курсу прошлого года). В целом, на территории СНГ стоимость Fibroscan FS-502 на тот период также варьировалась в пределах 18-20 миллионов тенге.
Так что разница довольно существенная. Эта ситуация вызвала интерес со стороны депутатов мажилиса, в парламенте подавался соответствующий запрос.
“Таким образом, указанное оборудование приобретено по цене, в 2 раза превышающей цену предложения. Разница между ценой, по которой закуплена медтехника ТОО “СК Фармация”, и ее рыночной стоимостью составляет около 144 миллионов тенге (то есть 16 миллионов тенге за один аппарат). По действующему тогда курсу это составило около одного миллиона долларов США”, - заявила депутат Меруерт Казбекова на пленарном заседании мажилиса.
При этом депутат отметила законодательную возможность закупа указанных препаратов и техники по сниженным ценам без посредников, напрямую у завода-изготовителя. Так, в соответствии с Правилами организации и проведения закупа лекарственных средств, если зарегистрировано только одно лекарственное средство или медтехника иностранного производителя, не имеющая аналогов, то закуп может производиться из одного источника у завода-изготовителя.
“Однако “СК Фармация” осуществила закуп в рамках тендера, то есть через посредников”, - добавила она.
Между прочим, вопрос выбора именно этого аппарата с самого начала вызывал вопросы у специалистов. Когда в мае-июне 2013 года “КазМедТех” проводил тендер, то помимо Fibroscan FS-502, который представляли два участника, в нем было также предложение по поставке системы ультразвуковой диагностики iU-22 производителя Philips Ultrasound Inc., США. Заявку последнего отклонили как “не соответствующую предмету закупок тендера”, несмотря на то, что заключение экспертной комиссии Минздрава по этому предложению было положительным. В состав экспертной комиссии, в соответствии с приказом председателя правления ТОО “СК Фармация” от 6 мая 2013 года №09/49, вошли: Ж.Ж. Кожахметова - к.м.н., врач высшей категории, заведующая отделением ультразвуковой и функциональной диагностики второй городской больницы города Астаны; Е.А. Бадигова - к.м.н., врач высшей категории, главный внештатный специалист по перинатальной диагностике управления здравоохранения по городу Астане, заведующая отделением ультразвуковой диагностики родильного дома №1 города Астаны; Л.В. Душняк - к.м.н., врач высшей категории, сотрудник кафедры радиологии №2 АО “Медицинский университет Астаны”.
Изучив предложения, комиссия указала, что аппарат Fibroscan FS-502 (Франция) соответствует требованиям тендера, но вместе с тем имеет ряд значительных противопоказаний. Основная проблема в том, что для определения плотности исследуемой ткани прибор генерирует интенсивные колебания частотой 50 герц. А это может оказаться опасным для многих пациентов, особенно для больных асцитом, который, между прочим, является нередким осложнением фиброза печени.
То есть обследование противопоказано именно той категории больных, на выявление которых, собственно, был нацелен проект Минздрава по оснащению гепатокабинетов. Этот факт экспертная комиссия выделила особо. Кроме больных асцитом нельзя проводить обследования у беременных, у пациентов с имплантированными устройствами, у детей и подростков до 18 лет. Это также сужает круг обследуемых пациентов, а значит, ухудшает возможности гепатологической службы Минздрава по раннему выявлению опасных заболеваний печени.
При этом, как отметили эксперты, на рынке есть множество предложений многофункциональных аппаратов ультразвуковой диагностики от всемирно признанных производителей, работающих совсем по иному принципу. Таким аппаратам не нужен генератор колебаний, в них реализована более современная технология, и потому они практически не имеют противопоказаний. Помимо качественного и точного ультразвукового исследования различных органов (не только печени) эти аппараты способны качественно выполнять и ту единственную функцию, на которую рассчитан Fibroscan FS-502 - эластрографию печени.
Причем, например, у предлагавшейся на тендере системы iU-22 Philips эта функция работает гораздо быстрее (всего за четыре секунды вместо 3-5 минут), дает лучшие по качеству снимки и при этом не требует специальной подготовки врача-диагноста. В целом экспертная комиссия выделила девять преимуществ iU-22 Philips по сравнению с аппаратом Fibroscan FS-502, заключив: “Рекомендуем приобретение ультразвуковой диагностической системы iU-22 Philips, возможности которой значительно превосходят Fibroscan 502, который предназначен только для исследования печени. Исследования на iU-22 Philips нисколько не ограничивают полноту исследования, а наоборот - уточняют и расширяют его возможности”.
По мнению членов комиссии, сам по себе аппарат Fibroscan FS-502 - это неплохой выбор для стран, где государство не может себе позволить закупать полноценные системы ультразвукового сканирования. Он обладает только одной функцией - исследование эластичности тканей печени. Такие “бюджетные” аппараты подойдут и для небольших медицинских центров, зарабатывающих на диагностике пациентов с жировым или алкогольным гепатозом. Хотя, безусловно, вопрос соотношения цены и предлагаемых возможностей, с одной стороны, и противопоказаний - с другой, здесь является принципиальным. Для таких стран, как Казахстан, где государство готово выделить на аппараты для гепатоцентров более 230 тысяч долларов за единицу, закупать Fibroscan FS-502 было бы крайне нерационально, отмечали эксперты.
Однако месяцем позднее состоялся еще один тендер, в экспертную комиссию которого были приглашены уже другие специалисты, причем все - сотрудники одной организации - Национального научного медицинского центра РК. И вот это второе экспертное заключение оказалось принципиально иным, оно было вынесено однозначно в пользу французского аппарата. В результате аппараты Fibroscan FS-502 были поставлены в гепатологические кабинеты региональных клиник Казахстана по цене вдвое выше рыночной.
Возможно, завышенная цена - не самое важное обстоятельство этой истории. Если, конечно, государство в лице Министерства здравоохранения считает, что в этом нет проблемы. Однако более значимым является здоровье всех тех людей, кто нуждается в исследованиях печени. А еще одна часть проблемы - это имидж государства, отдельные исполнительные органы которого, к сожалению, не очень хорошо справляются со своими задачами.
В этой ситуации возникает вопрос - так ли необходимо стране монополизировать еще и сферу государственных закупок медицинского оборудования? В чем заключается интерес государства, если всего лишь один пример из жизни и практики АО “КазМедТех” настолько показателен.