“Шумный” убийца
Современный ритм жизни, а если быть честным, халатное отношение к своему здоровью, заставляет переносить все “болячки” на ногах, практикуя самолечение. Обманывая себя самих, мы даже явно запущенные заболевания пытаемся списать на сезонную простуду, полагаясь на “авось”. И действительно проходит... Но не всегда и не у всех. Когда одышка не дает подняться на пару-тройку лестничных маршей, а тяжелый кашель сокращает сон вполовину, только тогда мы сломя голову бежим в больницу и пытаемся вымолить у врача таблетку от всех болячек. Но эликсир жизни еще не изобрели, и вместо заветной пилюли терапевт указывает на дверь, причем не выхода, а пульмонолога, подчеркивая: “У вас все серьезно - ХОБЛ!”
ХОБЛ? Что это за напасть и откуда она взялась? Дело в том, что в последнее время все чаще стало слышно о болезни под этим странным названием. Чтобы разобраться в этом вопросе и получить объективную оценку происходящего, мы обратились к специалисту, работающему в этой области, - врачу-пульмонологу Регионального диагностического центра (РДЦ) и по совместительству главному пульмонологу ГУЗ г. Алматы Саттару Молбековичу Ералиеву.
- Саттар Молбекович, что за ХОБЛ свалился на голову человечества?
- Нельзя сказать, что болезнь появилась из ниоткуда, ведь она давно знакома медицине. Просто именно сейчас эта тема стала особенно острой, но обо всем по порядку. Не вдаваясь в терминологию сложного медицинского языка, постараюсь, что называется, на пальцах раскрыть суть вопроса. Правда, небольшое введение все же не помешает.
Итак, ХОБЛ - это хроническая обструктивная болезнь легких. Обструктивными называются болезни, при которых сужаются воздухоносные пути, воздух плохо проходит в легкие, что приводит к одышке. Наиболее известное среди населения обструктивное заболевание - это астма. Получается, что об астме знают многие, а о ХОБЛе - нет. Значит ли это, что ХОБЛ - это новое заболевание, которое возникло недавно? Конечно, ХОБЛ была и раньше! Просто она встречалась намного реже.
В историческом ракурсе можно упомянуть, что Максиму Горькому, который страдал хроническим заболеванием бронхов, сейчас бы выставили диагноз ХОБЛ. Это выяснилось, когда современные исследователи изучили его историю болезни. В те времена подобную патологию называли хроническим неспецифическим заболеванием легких. Иногда она протекала под маской бронхоэктатической болезни, позже стали ставить диагноз “Хронический бронхит с астматоидным компонентом”.
- И все же - как она появилась, где мы дали послабление феномену ХОБЛ?
- В 60-х годах прошлого века в некоторых европейских странах стали обращать внимание на резкий рост количества людей, страдающих “новым” обструктивным заболеванием органов дыхания. Выяснилось, что эта болезнь плохо или вообще не поддается лечению. Проведенные клинические исследования выявили взаимосвязь данной болезни с табакокурением или профессиональными “вредностями”, к которым можно отнести работу в добывающих и перерабатывающих отраслях. Всплеск пришелся именно на 60-е годы, потому что после Второй мировой войны вместе с американскими экспедиционными войсками в Европу хлынули дешевые американские сигареты. Они стали доступны всем, а табакокурение вошло в моду. Так вот - разрушительное действие сигаретных смол на легкие, оказывается, проявляется только через 15-30 лет после начала курения. Пока это поняли, началась мировая эпидемия ХОБЛ.
С того времени мировая пульмонология сильно продвинулась на своем пути по изучению ХОБЛ. С учетом этого был разработан ряд уникальных препаратов, благодаря которым удалось снизить непрерывное прогрессирование агрессивного воспалительного процесса в легких и дыхательных путях. Но эта, так называемая, базисная терапия, которая проводится непрерывно в течение всей жизни, является дорогостоящим мероприятием, причем даже по западным меркам.
Для примера, в Европейском союзе общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно шесть процентов от всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на лечение ХОБЛ достигают 56 процентов от этих затрат (38,6 миллиарда евро). Эксперты Всемирного банка и ВОЗ прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ среди болезней органов дыхания на 1-е место, а к 2020 году - на 5-е место среди всех заболеваний!
Подчеркивает эти прогнозы тот факт, что ХОБЛ - единственная патология среди неинфекционных болезней, смертность от которой непрерывно растет. Хотя я уже говорил, что появились очень эффективные препараты, схемы лечения, которые значительно облегчили жизнь больных ХОБЛ, но полностью совладать с ней нам не удается. Болезнь все еще делает инвалидами и убивает людей открыто и мучительно. Если второе имя гепатита - это “тихий убийца”, то ХОБЛ - это такой киллер, которого пациент и слышит, и чувствует.

Форм-фактор имеет значение
- Европейская статистика, конечно, показательна, но как обстоят дела с ХОБЛ в нашей стране? В интернете я наткнулся на пугающую статистику в виде иллюстрации: страны на карте мира, в зависимости от уровня смертности, раскрашены в разные цвета - чем смертность больше, тем цвет темнее. Так вот, Казахстан окрашен в самый мрачный цвет...
- Да, вы правы. Наше положение мрачно выглядит не только на карте, но и в реальности. Но если вас это хоть немного утешит, то мы чуть “бледнее” на этой карте, чем наши соседи - киргизы.
- Но почему мы с киргизами опережаем всех наших соседей по постсоветскому пространству? Вроде бы мы унаследовали одни и те же привычки от прежнего единого государства, сходные уровни загрязнения и число курильщиков табака... Почему же тогда у нас больше умирают, чем, скажем, в России или Узбекистане?
- К сожалению, у нас, да и в других странах СНГ, не проводятся широкоформатные эпидемиологические и клинические исследования, результаты которых помогли бы ответить на этот вопрос. Какие этнические или локальные бытовые факторы влияют на такой высокий уровень смертности в нашей стране, я не знаю. Хотя это маловероятно.
Кстати, Казахстан - одна из немногих стран на постсоветском пространстве, где лечение ХОБЛ дорогостоящими препаратами государство взяло на себя. Такого нет ни в России, ни в Украине. И, возвращаясь к теме статистической карты, в Новой Зеландии уровень смертности от ХОБЛ такой же, как у нас, однако уровень жизни там значительно выше. Это еще раз показывает, что в отношении ХОБЛ остается много белых пятен.
- Какая роль самого больного в схеме лечения ХОБЛ?
- Вы задали очень хороший вопрос. Он должен играть главную роль. Как я уже отметил, лечение больных ХОБЛ непрерывное, пожизненное. Оно требует высокой дисциплинированности самого пациента. Но из практики - как только улучшается его самочувствие, человек начинает пропускать прием препаратов или вовсе перестает принимать их, что приводит к обострениям.
Необходимо также отметить, что основное лечение ХОБЛ проводится с помощью аэрозольных баллончиков, которые в быту называют карманными ингаляторами. Но среди населения существует страх перед использованием ингаляторов, потому что “к ним привыкают”. Да, существуют такой феномен, особенно при тяжелой астме, но это тема для отдельного разговора. Что касается ХОБЛ, то эти страхи тут не уместны и не имеют под собой какого-то основания.
С медицинской точки зрения, ингаляционная терапия - это самый безопасный путь доставки лекарства. Во-первых, количество лекарства, принимаемого человеком посредством ингалятора, гораздо меньше, чем в тех же таблетках. Во-вторых, лекарство действует сразу на пораженное место. В-третьих, не всасывается внутрь, а значит, не попадает в кровоток, соответственно нет нагрузки на печень.
Другое дело, когда пациент говорит, что это психологически тяжело - каждый день вставать и пользоваться ингалятором или вообще принимать лекарства. Но пациентов никогда не тяготила привычка каждый день выкуривать сигареты, которые разрушают организм. Поэтому я подчеркиваю, что лечение ХОБЛ требует от больного высокой дисциплины и терпения.
Еще одна проблема - это соблюдение предписанных правил. Неправильное применение средства доставки приводит к потере большего, а иногда всего количества лекарства. Выдающийся английский пульмонолог Питер Барнс говорит, что “будущее в лечении ХОБЛ не столько в разработке новых лекарственных молекул, сколько в усовершенствовании средств, доставляющих их в дыхательные пути”. Поэтому сейчас стали обращать внимание на сами аппараты (ингаляторы) и модернизировать их.
Еще один момент - некоторые основные лекарства, применяемые при ХОБЛ, - это ингаляторные гормональные препараты. У нашего населения опять же большой страх перед ними. И в этом виноваты, конечно, мы - врачи. В свое время первая эйфория от успешного применения их при ранее неизлечимых болезнях привела к массовому, бесконтрольному применению. Потом выяснилось, что это чревато тяжелыми отдаленными побочными эффектами.
Мы - врачи, конечно, учли ошибки, но страх среди населения остался. И каждый раз приходится убеждать, что изобретение ингаляторных гормональных препаратов является революционным решением во всей истории лечения обструктивных болезней органов дыхания. Ведь доза содержания гормонов в ингаляторах в десятки раз меньше, чем в таблетках, и в сотни - чем в ампульных гормональных препаратах. Другое дело, такое минимальное количество препарата не всегда справляется с обострением, и нам приходится прибегать к назначению гормонов (в таблетках или капсулах) внутрь. Пациенты спрашивают: “Вредно?”. Отвечаю: “Вредно! Но не лечить болезнь или не купировать обострение еще вреднее”.

Золотые строки
- Если лекарственная терапия плохо помогает и болезнь прогрессирует, неужели не существует какого-то операбельного лечения ХОБЛ?
- Да, существуют методы оперативного лечения больных ХОБЛ. Такой метод называется “Хирургическая резекция объема легких (ХРОЛ)”, то есть удаление части легкого. Она показана при определенных формах ХОБЛ, но в целом операция не приносит радикального улучшения.
Другое дело - трансплантация легких. Иногда трансплантация комплекса легкие - сердце. Кстати, недавно в Казахстане проведена первая успешная операция по трансплантации легких казахстанскими врачами. Правда, говорить о потоке подобных операций, увы, пока не приходится. Тут целый ряд финансовых и даже экономических и законодательных факторов, которые являются сдерживающим фактором. Самое главное - это проблемы с донорским органом.
- Саттар Молбекович, говорят, у вас существует уникальная методика лечения...
- Знаете, за каждым врачом стоят какие-то мифы. Никакой уникальной методики лечения ХОБЛ у меня нет, да их и не существует вообще. Это еще при астме иногда могут сработать нетрадиционные методы лечения. Существует научная организация GOLD (Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease), где анализируются итоги клинических исследований, по результатам которых рабочая группа этой организации создает руководства по лечению ХОБЛ, основанные на прекрасной научной доказательной базе. Поэтому можно сказать, что лечение ХОБЛ не требует какой-то уникальной методики лечения, а скорее - уникальности мышления врача, который должен “подогнать” общие схемы лечения из руководств под конкретного пациента. И эти международные лечебные руководства нельзя путать с шаблонным лечением. Шаблон - это когда всем больным ХОБЛ направо и налево назначают цефтриаксон, метрогил и бронхолитическую смесь. А лечебные руководства GOLD позволяют врачу лечить больных с учетом тяжести течения болезни и индивидуальных особенностей самого пациента, варьировать схемы лечения.
- Существует ли наши местные, локальные, проблемы?
- Да, и самое главное - это нехватка кадров. Специальность пульмонолога непопулярна среди отечественных молодых врачей. Понять этого я не могу. Может быть, причина этого - отсутствие мощной отечественной пульмонологической школы. Может быть, дело в другом. Но в медицине, как и везде, все решают кадры. Проблемные вопросы пульмонологии, той же ХОБЛ решают не лекарства, хоть и уникальные, ни технологии, а живые люди - специалисты, в частности пульмонологи.
Между тем быстрый рост числа таких заболеваний, как ХОБЛ, астма и ряд других болезней легких, становится актуальной проблемой и для общества, и для государства. Увы, но даже в крупных городских центрах пульмонологов не хватает, а для поликлиники свой пульмонолог - настоящая редкость. Именно из-за этого только в наш Региональный диагностический центр направляются более 70 процентов больных ХОБЛ, состоящих на учете в городских поликлиниках. Эта статистика легко объяснима - не имея аналогов в Алматы и области, РДЦ - единственное место, где пациенты могут пройти весь цикл - от сдачи анализов до размещения в стационаре. Свои лаборатории позволяют в кратчайший срок получать анализы, и люди ценят это, ведь время - это определяющий критерий для большинства пациентов. Многофункциональность - наша гордость, но она же и бремя, ведь врачи - тоже люди, которым свойственны и переутомление, и усталость. Поэтому у меня одно пожелание - чтобы у нас стало больше врачей-пульмонологов, мыслящих не по шаблону, тогда не только ХОБЛ, но и пневмония растворится в небытие.