Регина Пиотровская
Создавая в Казахстане систему обязательного социального медицинского страхования, чиновники от медицины учли опыт зарубежных стран, но взяли в работу только то, что сочли нужным. Однако все ли учтено системой?

У нас уже были прецеденты, когда из самых лучших побуждений мы перенимали передовой заграничный опыт, но... неправильно. Чем казахстанское медицинское страхование похоже на американское? Схожесть заключается в том, что оно обязательное и у нас, и в США, но обязанность эту вводят различными способами.
Чем наше медицинское страхование отличается от американского? В Казахстане каждый участник системы сможет получить доступ ко всему объему медицинской помощи, не зависящему от суммы его взноса, - пакет обязательного медицинского страхования для всех одинаков и очень демократичен по ценам.
А в США страхование считается самым дорогим в мире. Высокие цены в Америке на медицинские услуги раздуты искусственно врачами и страховыми компаниями. Обычные граждане, боясь огромных счетов за медобслуживание, покупают себе страховки, врачи, зная, что у людей есть страховки, устанавливают огромные цены за свои услуги, страховые компании же, постоянно увеличивая ставки, иногда отказывают в оплате за какое-то лечение или процедуры, считая их необязательными. В итоге проигрывают здоровые граждане со средним или высоким доходом, которые платят страховки, но в больницы не ходят.
Напомним, что каждый легальный резидент Америки обязан иметь медицинскую страховку, что регулируется законом ACA (Affordable Care Act). Этот закон о защите прав пациентов и доступной медицинской помощи продвинул в 2010 году Барак Обама, он является одним из самых радикальных и дорогостоящих законов в истории страны. Впрочем, Дональд Трамп после избрания заявил, что собирается заменить Obamacare, одно из ключевых достижений Барака Обамы в сфере здравоохранения, на “страхование для всех”.
К слову, если житель США не имеет медицинской страховки, он не только оплачивает все свои медицинские расходы самостоятельно, но еще и должен будет заплатить штраф государству. Размер штрафа в 2016 году составил 695 долларов, или 2,5 процента от годового дохода (на каждого человека).
Заокеанский закон основан на принципе “страхование - это когда ты платишь сейчас, чтобы не переплатить потом”. Большую роль (например, при вызове скорой медицинской помощи) играет вопрос, есть ли у пострадавшего медицинская страховка. По сути, это договор со страховой компанией, по которому ежемесячно граждане США выплачивают некий взнос, а страховая компания помогает им компенсировать расходы на оплату услуг врачей по мере необходимости. Таким образом, покупая медицинскую страховку, потенциальный пациент в Америке обеспечивает себе защиту от возможных высоких расходов на тот случай, когда ему понадобится медицинская помощь.
Однако лечение в США вовсе не бесплатное - медицинское страхование в США покрывает только часть расходов, а иногда и вовсе их не покрывает. Однако если она есть, то это позволяет человеку застраховаться от “чрезмерно больших” расходов, если ему понадобятся услуги врачей. Получается, что тот, кто каждый раз платит из своего кармана энную сумму и если после аварии ему нужна будет операция за двести тысяч долларов, внезапно не окажется у края финансовой пропасти.
При этом медицинскую страховку в Америке получают несколькими способами. Если вы бедный, безработный или инвалид, страховку вам полностью оплатит государство. Те, у кого есть доход, но невысокий, и работодатель страховку не оплачивает, приобретают страховку самостоятельно, но часть страховых взносов возьмет на себя государство.
Если вы работаете, то работодатель может оплачивать вашу страховку частично или полностью. Если же вы работаете, но работодатель вам страховку не оплачивает, а ваши доходы средние или выше средних, то вы обязаны приобрести и полностью оплатить страховку сами. Те, кто старше 65 лет, получают субсидированную правительством страховку Medicare.
Еще одно отличие. В Казахстане пока не ввели различные пакеты услуг страхования - у нас все одинаковое.
А в США заключаются несколько видов страховок (сети, страховые компании) на различные суммы, по которым предоставляются различные пакеты услуг. Там даже существует несколько типов медицинских страховок, в их числе:
- HMO - можно посещать только врачей, специалистов или лечебные учреждения, которые заключили договор с HMO (это называется в сети). При этом нужно выбрать основного врача-терапевта, который и будет давать направления к специалистам. Страховки типа HMO, как правило, имеют самые низкие Premium.
- PPO - можно лечиться как в сети, так и вне сети. При этом в сети получают более выгодные условия. Если обращаться к врачам вне сети, то придется доплачивать, и условия будут менее выгодными. При страховке PPO не требуется получать направление от терапевта к специалистам. Как правило, сеть врачей у PPO намного шире, чем сеть врачей у HMO или EPO. Этот тип страховок обычно дороже остальных.
- EPO - то же самое, что и HMO, только при этом необязательно выбирать основного врача-терапевта и необязательно получать направления к специалистам. Человек обязан посещать врачей, специалистов или лечебные учреждения в сети плана (за исключением случаев оказания неотложной экстренной медицинской помощи).
Существует еще несколько типов планов (POS, PFFS), но львиную долю всех страховок на рынке, более 80 процентов, составляют именно планы типов HMO и PPO.
Пока в Казахстане нет такого обилия видов медицинского страхования, но выбирать какие-то опции - по ценам, целевые - стоит уже сейчас. Медицина развивается семимильными шагами, стоимость услуг растет, а болезни все “молодеют”. Правильно рассчитанная и охватывающая система медицинского страхования - это не только ее финансовое топливо, но и здоровое будущее страны.
Недостатком ОСМС является то, что пока сложно предупредить риск того, что многие люди не будут вносить плату, но будут пользоваться услугами фонда. Получается, что из “общего котла” медицинских услуг будут черпать те, кто не вносил в него свой вклад.
В общем, в Казахстане взяли за основу опыт США, но не учли основного - страховую сумму.
Отсутствие гибкости является уязвимым местом ОСМС - суммы никто не считает, потому что нет четкой цифры. За что платить, сколько раз в год, за какие именно услуги, как часто они могут (или должны) предоставляться - все вопросы открыты. Например, в автостраховании или страховании жизни все понятно - виды страховок, когда наступает тот или иной случай или ответственность. И каким образом вся система будет работать?
Скорее всего, с перебоями. И это самый оптимистичный прогноз.