Алла Иванилова
В мажилисе парламента активно обсуждаются поправки в законодательные акты по вопросам обязательного медицинского страхования. На недавнем заседании депутаты предложили перенести сроки внедрения медстрахования, считая, что здравоохранение еще не готово к данной реформе

Перестраховаться
Напомним, первоначально планировалось, что система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) заработает в Казахстане с 1 июля 2017 года. Однако по поручению главы государства срок перенесли на полгода. Таким образом взносы и отчисления начнут поступать с 1 июля 2017 года, а правом на медицинскую помощь можно будет воспользоваться с 1 января 2018 года. Такое решение было связано с тем, что начинать реформу с середины года “неудобно”, поскольку медицинские организации заключат контракты в начале финансового года на оказание помощи населению с управлениями здравоохранения и комитетом оплаты медуслуг, а в середине года вынуждены менять заказчика на фонд медстрахования. Таким образом, появляются определенные риски, поскольку нет полной гарантии, что фонд закупит тот же объем или у тех же поставщиков медицинских услуг и при смене заказчиков будет оказана своевременная медицинская помощь.
Однако некоторые парламентарии считают, что внедрение медстрахования следует перенести еще на более поздний срок - с 1 января 2019 года. С такой инициативой выступил депутат Владислав Косарев и привел свою аргументацию. Прежде чем вводить эту систему, необходимо решить вопрос с качеством оказания медуслуг. В первую очередь должна быть готова информационная система - все учреждения здравоохранения, оказывающие услуги населению, в том числе и на селе, должны быть подключены к интернету, чтобы производить учет отчислений и взносов на базе индивидуального идентификационного номера, в онлайн-режиме видеть необходимую оперативную информацию и обмениваться ей.
Сегодня, к сожалению, по словам народного избранника, информационная система здравоохранения не готова к таким внедрениям, а без этого качество оказываемых услуг не выйдет на новый уровень - пациент, отчисляющий страховые взносы, как и прежде будет выстаивать в очередях и посещать тех же неграмотных врачей. Как следствие возникнет недовольство населения. Для чего платить дополнительный процент от зарплаты, если качество и объем останутся прежними? По мнению депутата Косарева, в разработанных правовых актах по внедрению медстрахования четко описаны нормы администрирования взносов и отчислений - определены размеры, сроки уплаты, отчетность, штрафы, пени, взыскание с банковских счетов и т.д. При этом вопросы администрирования качества и объема медицинских услуг недостаточно проработаны и не регламентированы.
В национальной палате предпринимателей “Атамекен” также предлагают перенести срок на 1 января 2019 год. Представители бизнеса, как и депутат Владислав Косарев, высказывают опасения, что предлагаемая модель без решения вопросов по улучшению качества медицинской помощи сводится лишь к введению дополнительного налога с работодателей (2-5 процентов) и работников (1-2 процента). В качестве серьезной проблемы предприниматели отмечают непроработанные вопросы администрирования взносов от самозанятых граждан и отчислений от компаний, которые находятся в процессе реабилитации/банкротства (на сегодняшний день задолженность по заработной плате сотрудников таких предприятий составляет свыше 950 миллионов тенге), а также доступа данных категорий населения к медицинской помощи в системе ОСМС. Сейчас все крупные работодатели, сотрудники которых заняты на тяжелых работах, с вредными и опасными условиями труда, нивелируя недостаточное качество и доступность медицинских услуг государственными лечебными учреждениями, предоставляют пакеты медстраховки работникам и членам их семей. Введение обязанности работодателей вносить ежемесячные отчисления существенно затруднит закуп услуг по добровольному медицинскому страхованию ввиду двойных расходов. Также, монополизируя страховой рынок, есть опасения, что многие медицинские страховые компании окажутся на грани банкротства и могут “свернуть” свою деятельность. Кроме того, представители крупных предприятий жалуются, что их рентабельность в силу экономической ситуации в стране в последние годы падает, а дополнительная финансовая нагрузка только ухудшит положение. В этой связи есть риски сокращения рабочих мест и “ухода в тень”, когда зарплата будет выдаваться в конвертах.

Принцип социальной
справедливости
Большинство парламентариев не поддерживают перенос сроков, считая, что обязательное медицинское страхование необходимо было внедрять еще вчера, а, оттягивая сроки, в перспективе будет еще больше проблем. Уже сегодня бюджет не может покрыть расходы на здравоохранение, поэтому снижается качество услуг. Государство в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на одного казахстанца выделяет 49 тысяч тенге. При этом расходы населения на частную медицину уже достигают 37 процентов при рекомендуемых 20. Медстрахование, по словам чиновников, позволит сократить расходы населения на частников и улучшить качество услуг. То есть от этого выиграют все. По словам вице-министра здравоохранения и социального развития Алексея Цоя, расширится объем амбулаторного лекарственного обеспечения - те же антибиотики, которые сегодня выписываются детям и приобретаются за счет личных средств, будут выдаваться бесплатно. Это позволит сократить численность тех, кто, не долечившись, попадает в больницы, и снизить расходы на этом уровне, а они куда выше, чем на амбулаторном. Также уменьшится лист ожидания на плановые операции, протезирование и другие услуги, снизится нагрузка на врачей и повысится их заработная плата. Сегодня на одного врача на участке приходится 2200 пациентов. С внедрением медстрахования будут показатели, как в западных странах, - 1500-1800 пациентов.
При этом депутаты уверены, что дополнительные выплаты работодателей на медицинское страхование не сильно повлияют на их рентабельность. И ко всему прочему они наоборот должны быть заинтересованы, чтобы работники не болели. При этом богатые платят за бедных - это и есть принцип социального медстрахования во всем мире. Обвинив НПП “Атамекен”, что они свои интересы ставят выше здоровья казахстанцев, парламентарии дали понять, что в корне не согласны с такой позицией.
Что касается информационных систем, то, по словам руководства Министерства здравоохранения и социального развития, к этой реформе начали готовиться не сегодня, а несколько лет назад, причем с участием международных экспертов. Чтобы оценить уровень подготовки, вице-министр ведомства Алексей Цой пригласил депутатов лично посмотреть все системы и убедиться, что правительство не лукавит.

Истина
где-то рядом
Конечно, сегодня много опасений, и это можно понять, учитывая печальный опыт в прошлом, когда данная система была дискредитирована. Но с внедрением медстрахования решится разве только финансовая сторона вопроса - денег с учетом взносов населения на здравоохранение станет больше. Но количество - это не всегда качество. А последнее напрямую зависит от квалификации врачей, а это уже система обучения. Ведь непрофессионализм докторов дорого стоит. Клиника, как и любая коммерческая структура, ставит перед собой цель - заработать больше денег. Отсутствие эффективного контроля приведет к тому, что медучреждения будут выписывать больному все назначения подряд и отправлять к “ненужным” специалистам. И через год такой практики придется либо уменьшить пакет страховых услуг, либо поднять ставку отчисления, иначе не хватит денег на бесплатную медицину. Аналогично и с загруженностью врачей. Кто даст гарантии, что лечить станут качественнее, да и зарплату врачам можно повысить, не вводя обязательное медицинское страхование. Никто не против социальной справедливости, что богатые должны платить за бедных. Но как бы ни получилось, что бедные будут платить дважды, а то и трижды. Учитывая, что сегодня мы уже платим налоги, благодаря чему в стране есть гарантированный объем бесплатной медпомощи (ГОБМП), финансируемый из бюджета, а зачастую и “сверх” - из кармана казахстанцев. Теперь ГОБМП будет разделен на два пакета - бесплатный и по страховке. То есть по сути мы будем платить дважды. Но, учитывая уровень врачей в государственных медучреждениях, вполне вероятно, что многие казахстанцы будут ходить в частные клиники и таким образом платить “трижды”, чтобы получить эффективное лечение. Если прибавить сюда так называемые неформальные платежи, а согласно исследованиям их практикуют 34 процента населения при использовании всех видов медицинских услуг (наибольшая доля таких вознаграждений приходится на хирургов и врачей ПМСП), то обязательное медицинское страхование обойдется казахстанцам дорого.
Кроме того, эта система противоречит принципам современной налоговой политики, где мы давно отказались от целевых налогов, уже забытых всеми, - дорожный налог, налог на бездетность и так далее. Но, даже принимая эту реформу, необходимо определиться, учитывая негативный прошлый опыт, какие механизмы будут созданы для защиты средств такого фонда от коррупции, инфляции, девальвации и в целом от неэффективного управления.
Начиная какие-то реформы, чиновники изучают международный опыт. В этом вопросе он богат и порой недостаточно успешен. Так, много проблем после введения обязательного медицинского страхования в начале 1990-х годов выявилось у нашего соседа - России. Первоначально подразумевалось, что деньги “пойдут” за пациентом, но это так и осталось на бумаге. Договор со страховой компанией у человека есть, а реальной возможности выбора лечебного учреждения или определенного пакета услуг по-прежнему нет. Медицинский полис превратился в пропуск к доктору (без него даже свое лечебное учреждение не будет оказывать помощь человеку). Еще одним недостатком действующей системы ОМС в России называют отсутствие единого стандарта медицинской помощи. Отсюда и суммы по оказанию бесплатной медицинской помощи в городах разные.
Не лучше дела обстоят и в форпосте страховой медицины - США. Несмотря на впечатляющие успехи здравоохранения, миллионам американцев его услуги недоступны из-за высокой стоимости. Цена визита к терапевту на консультацию по причине легкого недомогания начинается от 300 долларов. И если житель США не имеет медицинской страховки, он не только будет оплачивать все свои медицинские расходы самостоятельно, но еще и должен будет заплатить штраф государству. Короче, все сделано так, что страховка просто жизненно необходима. Но! Бюро переписи населения США опубликовало данные, согласно которым в 2009 году не имели медицинской страховки 50,7 миллиона жителей, или 16,7 процента населения. А еще для 30 процентов медицинская помощь оказывается в неполном объеме.
Таким образом, медицинское страхование не дает никакой гарантии, что каждый гражданин будет здоров, а медуслуги качественными. Напротив, ситуация может ухудшиться, учитывая, что в Казахстане немало самозанятых и формально неработающих. Они останутся за бортом медстрахования. По сути получается, что обязательное медицинское страхование в первую очередь выгодно государству, поскольку часть затрат оно переложит на плечи работодателей и населения. Но еще более выгодно оно финансовым организациям, поскольку многие платежи переходят в безналичный расчет, а все деньги аккумулируются на счетах банков. Той привычной схемы, когда больной платит непосредственно врачу (ну или клинике), уже не будет, поскольку не выгодно. Финансовые потоки перенаправят в виртуальное русло, и, естественно, банки будут иметь с этого свою “маржу”. В тех же США все оплаты за медуслуги производятся по безналичному расчету.
Поэтому не случайно нет никакой уверенности, что данная реформа хоть как-то изменит ситуацию в здравоохранении в лучшую сторону.

Астана