Детектор лжи

Прогресс в области биомедицинских разработок не только продлевает жизнь и дает возможность излечения, но и порождает множество этических проблем. Позволительно ли все, что возможно? - главный вопрос биоэтики, новой этики человечества, подвергающей анализу действия человека в биологии и медицине.
Что такое эвтаназия - гуманный акт или преступление, как относиться к пересадке стволовых клеток и суррогатному материнству, нравственно ли делать аборт и давать не до конца апробированное лекарство тяжелобольному человеку? - круг проблем биоэтики обширен. Считается, что история биоэтики началась в 1946 году на Нюрнбергском процессе, когда мир содрогнулся от фактов жутких деяний нацистских врачей, проводивших испытания на людях. С тех пор вопросы этики и медицины не снимаются с повестки дня. В развитых странах давно действуют комитеты по этике, религиозные деятели активно высказывают свою позицию. Казахстан только делает первые шаги в этом направлении. Пока мы очень слабо защищены от неэтичных действий врачей, исследователей, фирм-производителей фармакологической продукции, косметологической, от навязчивых распространителей БАДов, от “нечаянного” использования в качестве испытуемых новых препаратов. Согласитесь, пора задуматься о своей безопасности и здоровье будущих поколений казахстанцев.

Позволительно ли все, что возможно?

А.Садыкова: Присуще поднимать вопросы биоэтики странам, где сознание и уровень развития общества настолько высок, что они заботятся не только об экономическом процветании, но уже о духовном подходе к защите прав человека. Сегодня мы говорим о биоэтике как основном вопросе защиты прав человека при научных исследованиях в области здравоохранения, при внедрении новых продуктов питания, в вопросах экологии, распространении косметологических средств, биологически активных добавок. С 2002 года Ассоциация врачей и провизоров активно поднимает вопрос о создании этических комитетов в Казахстане: тогда впервые была проведена конференция и в законодательстве РК в Законе “О лекарственных средствах” появилось очень много изменений и дополнений в сфере испытаний, согласия пациента, исследуемого на проведение испытаний и так далее. Теперь мы делаем еще один шаг: предлагаем создание этических комитетов. В развитых странах давно функционируют такие комитеты. ВОЗ разработала ряд документов, ЮНЕСКО - более двухсот документов, посвященных этике и защите прав исследуемого. А все началось с Женевской декларации, которая была принята Всемирной медицинской ассоциацией после того, как по результатам Нюрнбергского процесса выявились факты присутствия врачей при пытках, испытаниях на людях, и мир осудил тогда и врачей, и саму практику проведения таких испытаний.
И.Гайкалова: Как может, на ваш взгляд, наиболее оптимально выглядеть структура координации этических комитетов в нашей стране?

Ирина Гайкалова, ведущая форума, обозреватель “НП”

А.Садыкова: Мы предлагаем отдать этические комитеты в ведение недавно созданного Национального координационного совета по охране здоровья при правительстве РК. Думаю, будет правильно, если при данном совете будет работать комиссия по биоэтике. Это решит ряд вопросов, так как в совет входят все министерства и ведомства, в свою очередь, они будут создавать свои комиссии, которые будут иметь подкомиссии, в мировой практике называющиеся локальными комитетами. И тогда вся информация об испытании препаратов, о новых методах лечения, диагностики, внедрения нового пищевого продукта будет отслеживаться этическими комитетами на всех уровнях. Здесь встают два основных вопроса: создание правовой базы и механизма реализации. То есть Казахстану сейчас предстоит огромная работа.

Айжан Садыкова, президент Ассоциации врачей и провизоров Казахстана

В. Локшин: Я согласен с вами. Казахстан - особая страна, где влияние религии не так сильно, поэтому вопросы этики должно решать государство. Фактические принципы должны быть утверждены на уровне Министерства здравоохранения, на уровне каждого лечебного учреждения. Вопросы этики очень важны при продвижении лекарственных препаратов на фармацевтический рынок, при проведении клинических испытаний, внедрении каких-то новых методов лечения. Лично меня касаются проблемы репродукции человека. Сегодня сделан очень большой прорыв в этой сфере: разработана законодательная база, внедряются новые методы, например работает программа ЭКО. В 2004 году был принят Закон “О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления”. Этот закон впервые констатирует, что у нас в стране может быть суррогатное материнство, заморозка эмбрионов, ЭКО. Но все же многие вопросы остаются нерешенными: к примеру, можно ли регламентировать суррогатное материнство? Некоторые говорят о репродуктивном бизнесе, но опять-таки нужно определить, насколько это правомерно. Здесь встает и этическая проблема: если на чашу весов положить ту радость, которую испытает женщина, лишенная матки, но имеющая свои яйцеклетки и в результате получившая ребенка, и то положительное, что получит многодетная мать - вознаграждение за суррогатное материнство, то в какую сторону перевесят весы? Я думаю, в этом случае правильно определят только положения биоэтики. Очень много сейчас говорят о возможности применения стволовых клеток в лечении - это тоже вопрос этики. Нужно иметь в виду, что любой метод всегда имеет положительное действие и побочные эффекты.

Вячеслав Локшин, заместитель директора по научной работе Городского центра репродукции человека (Центр ЭКО), руководитель центра IVF, кандидат медицинских наук

И.Гайкалова: В каждом конкретном случае всегда есть свои нюансы: иногда какие-то новые, но еще не до конца апробированные методы могут помочь человеку продлить жизнь.
В.Локшин: Совершенно очевидно, что новые методы должны применяться только после апробации, а любое их применение до этого следует считать неэтичным и караться по закону. Но я применил бы подобное средство для безнадежно больного пациента, так как наличие хоть какого-то метода, пусть даже не на 100 процентов безопасного и эффективного, но дающего шанс на излечение, может помочь человеку. Однако, с другой стороны, такие действия могут считаться неэтичными. Именно поэтому в обществе должно сложиться мнение по этому поводу. А также должна быть комиссия, которая решила бы, имеет ли право центр, лаборатория на подобные методы лечения.
С. Рузуддинов: Недавно я побывал в Америке и мог наблюдать, как осуществляются испытания лекарственных препаратов. Там существует тесная связь между научно-исследовательскими институтами и непосредственно клиниками. Уже после исследований в НИИ клиники подключаются к этому процессу, дают объявление в СМИ о наборе желающих пройти те или иные испытания, заключают с ними контракты, где оговариваются все условия.
В нашу страну стекается огромное количество препаратов, которые не проходят у нас необходимых исследований. Я скажу в отношении стоматологии: идет вал препаратов, никем не контролируемый, и врачи не знают о последствиях их применения.

Саурбек Рузуддинов, президент Казахстанской стоматологической ассоциации, профессор

А.Садыкова: То же самое касается БАДов, пищевых добавок. Процедура регистрации БАДов и лекарственных средств сильно отличается. Рычаги государственного контроля за лекарствами гораздо строже. Беспокоит то, что БАД - не лекарственный препарат, а значит, не проводятся доклинические, клинические испытания, не обеспечивается дальнейший мониторинг: как действует этот препарат, что потом будет с человеком или ребенком? Никто эти вопросы не отслеживает! Я думаю, надо ввести БАДы в разряд фармацевтических препаратов, потому что они все же направлены на лечение тех или иных заболеваний.
С.Рузуддинов: Более того, после регистрации БАДа фирмы создают маркетинговую сеть, и, надо сказать, распространители работают очень слаженно. Люди бесконтрольно принимают добавки, и неизвестно, как это сказывается на их здоровье.
В.Локшин: Это очень серьезная проблема. Эти “маркетологи” платят даже врачам за распространение. Кстати, так ведут себя и некоторые фармацевтические компании. Нет этического кодекса, который бы регулировал эти отношения. Я являюсь еще и президентом ассоциации иностранных фирм, и мы все время пытаемся в этом кругу утвердить этический кодекс поведения. Посмотрите, что происходит: представители фирм рекламируют препараты, при этом утверждают, что их препарат лучше, чем какой-то иной, срывают объявления других препаратов, работают с определенными врачами - это же недопустимые вещи. В обществе создается хаос. Врач - решающее звено здесь, но его голова должна быть свободна от того, сколько он получит от поставщика.
И.Гайкалова: И получается у вас утвердить этический кодекс?
В.Локшин: Очень сложно это сделать. Не так много компаний согласны с ним, и некоторые даже ушли от нас. Потому что им выгодно сегодня более агрессивно работать на казахстанском рынке, так как нет определенных запретов, норм поведения.
С.Рузуддинов: Я продолжу вашу мысль. Есть некоторые медицинские центры, в которых главный врач предлагает другим врачам: вы будете распространять какую-либо пищевую добавку. И все они, независимо от специализации, должны этому подчиниться. В стоматологии, к примеру, идет огромный наплыв оборудования, препаратов, которые не прошли у нас испытаний. Мы пользуемся ими, но мы не знаем о последствиях. А если возникнет аллергия? Токсическое действие? У меня 60 процентов больных идут с аллергическими реакциями на материалы! Но даже не у кого спросить: кто сделал протез, из чего он сделан - ведь протезы носят годами! Поэтому с каждым днем проблемы биоэтики, контроля за этикой становятся все более актуальными. Если мы сейчас не поставим заслон, мы окажемся перед огромной проблемой: все, что не нужно другим странам - продукция и лекарственные препараты плохого качества, - будет сбрасываться нам. И через несколько десятков лет наше население превратится в тяжелобольных людей с генетическими изменениями, и это станет проблемой номер один для нашей страны.
А.Садыкова: Врач может рекомендовать какой-то препарат, который есть в аптеках, выписать рецепт, но ни в коем случае не продавать его. За рубежом такая практика носит название “неэтичное продвижение фармацевтической продукции”. Радует, что в Алматы этот вопрос строго отслеживается... Врач должен помнить: он выбрал самую гуманную профессию, в Казахстане есть присяга врача, которая является своего рода миниэтическим кодексом, главная мысль ее - не навредить.
И.Гайкалова: Александр Борисович, расскажите об этических проблемах лечения ВИЧ-инфицированных и защите их прав.
А. Косухин: В ряде случаев в мире вместо того, чтобы прибегать к антиретровирусной терапии, которая обеспечивает задержку размножения вируса и на долгие годы продлевает жизнь ВИЧ-инфицированных, используются некие не имеющие к научной медицине виды лечения. В частности, нередко используются так называемые иммуностимуляторы, эффективность которых не доказана. Кроме того, люди с ВИЧ нередко рассматриваются как люди обреченные, а потому в различных странах мира в отношении них не применяются этические принципы, которые используются для других людей. Это касается клинических испытаний определенных методов лечения, лекарственных средств. Как известно, клиническим испытаниям на людях должны предшествовать стендовые испытания, осуществляющиеся на клеточных культурах, затем испытания на лабораторных животных. И только потом разрешаются лабораторные испытания. Проблема в том, что не всегда эти принципы в разных странах мира выдерживаются. Кроме того, нередко в разных странах предлагается для профилактики ВИЧ использовать медикаменты, не прошедшие должных испытаний, на представителях уязвимых групп населения. В частности, недавно в Камбодже секс-работниками был выражен протест: им предложили использовать один из таких препаратов, в то время как не доказано его преимущество в лечении ВИЧ-инфекции по сравнению с потенциальным ущербом для здоровья. То есть эти этические вопросы надо тщательно рассматривать перед тем, как лечить ВИЧ-инфицированных и использовать то или иное средство. Надо, чтобы комиссия квалифицированных экспертов сделала соответствующее заключение. Причем оно должно базироваться на четком знании каждого средства. Кроме того, человек с ВИЧ должен быть информирован о возможных побочных эффектах, осложнениях и сам принять решение: стоит ли ему принять участие в испытаниях или нет.

Александр Косухин, советник ЮНЭЙДС (Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу)

И.Гайкалова: Но все эти испытания стоят очень дорого.
А.Косухин: Это так, более того, на создание лекарств в настоящее время уходит примерно миллиард долларов и это под силу далеко не всем компаниям. И часто бывает, что люди надеются на чудо и не совсем проверенные лекарства используют на людях с ВИЧ. Это недопустимые вещи! Пример тому - препарат “Арменикум”, который является одним из иммуностимуляторов, эффективность которого так и не доказана и который не включен ВОЗ ни в один протокол лечения, но, тем не менее, людей без должной информации об этом препарате, без регистрации препарата (в Казахстане, например, “Арменикум” не зарегистрирован) все же им лечили. А это неэтично.
И.Гайкалова: Пересадка стволовых клеток, о которой здесь уже упоминали, тоже одна из основных проблем биоэтики. Как решается проблема в других странах?
А.Садыкова: Я была в Украине на конгрессе по этой проблеме: там испытания проводят сначала на животных, потом на людях и в течение десяти лет отслеживают результаты пересадки стволовых клеток. В результате было отмечено, что у многих испытуемых появились онкологические заболевания, инфаркты. Нам тоже нужно об этом говорить! Во многих странах вообще запретили пересадку стволовых клеток до полной уверенности, что это принесет пользу человеку.
И.Гайкалова: Как же провести грань, как совместить прогресс, научные достижения и человеческий фактор?
А.Садыкова: Можно сделать главный вывод: никогда наука не должна превосходить интересы человека. Да, есть научный азарт, когда хочется делать одно открытие за другим, но ставить этот азарт выше интересов человека недопустимо! Наука должна идти вровень с интересами человека, должна подчиняться нравственному императиву врача: не навреди! В то же время надо говорить о защите прав врача и исследователя, научного деятеля. Мы сейчас все время говорим о защите прав пациента, но неизбежно будут возникать такие ситуации, когда надо будет защищать врача: он может сделать все в интересах пациента, но оказаться в результате подследственным. Именно врач может оказаться человеком, понесшим ответственность за недоработки в законодательстве. Хочется предусмотреть все: и защитить права пациента, и права фирмы, и права врача, научного деятеля, права преподавателей, которые будут преподавать этот предмет, надо создавать учебники по биоэтике - очень много вопросов стоит перед Казахстаном. Знаете, что окрыляет? В Казахстане прислушиваются к рациональным, эффективным предложениям. Наша Ассоциация врачей и провизоров обратилась в правительство Казахстана с предложением провести конференцию “Проблемы биоэтики в здравоохранении 21-го века” и получила поддержку: конференция была включена в план мероприятий, значит, к разговору будут привлечены участники из всех регионов, НИИ и вузов, и мы надеемся, что у нас получится очень конструктивный диалог.
Г.Усатаева: Интересно, что очень многие вузы и НИИ имеют свои этические комитеты. В нашей школе общественного здравоохранения тоже существует биоэтический комитет. Но тем не менее, все комитеты действуют разрозненно. Поэтому важно создать единый координационный совет при правительстве. Меня недавно потряс один факт: на семинаре по биоэтике выступали представители вузов со всей Центральной Азии. Они рассказали о том, что у них созданы и работают комитеты по этике. Я спросила: а где они зарегистрированы? Оказалось, что в основном не в своих странах, а в США и Европе. То есть получается, что они работают под началом федеральных гарантий тех стран. Их стандарты, конечно, соответствуют общемировым, но я считаю, что мы должны иметь свой координационный совет, который бы объединил именно нашу страну с нашими особенностями.

Гайнель Усатаева, врач, магистр общественного здравоохранения (Казахстанская школа общественного здравоохранения)

И.Гайкалова: Есть еще один момент, которого мы сегодня не касались, - отношения врача, пациента и религиозных деятелей. Я знаю, Гайнель, вы занимались этой проблемой...
Г.Усатаева: В этом вопросе самый сложный момент заключен в следующем: есть отношения врача и пациента, и не всегда вмешательство в них третьего лица положительно. Дело в том, что иногда некоторые религиозные установки, которыми руководствуется священнослужитель, мешают лечению. В каждом конкретном случае лучше искать свое решение: работникам клиник, госпиталей надо обращать внимание на то, кто их пациенты по своим религиозным убеждениям.
И.Гайкалова: Сильно ли мы отстали от развитых стран в вопросах биоэтики?
Г.Усатаева: За рубежом, несмотря на то что там большой опыт работы комитетов, до сих пор существуют проблемы и до сих пор идет спор по некоторым вопросам. Поэтому, с одной стороны, обнадеживает, что мы сильно не отстали, с другой стороны, понимаешь, что надо начинать движение как можно скорее, чтобы привести все к единому знаменателю.
А.Садыкова: В СНГ создан Форум комитетов по биоэтике, членом которого я являюсь. Для стран СНГ мы разработали типовые стандарты, которые уже можно взять за основу и внедрять в Казахстане. Парламентская ассамблея Совета Европы разработала текст Конвенции по правам человека и биомедицине, где сказано, что сегодня при проведении испытаний на человеке обязательно нужно соблюдать принципы информированного согласия, соблюдать принцип: не навреди. Обязательно должны соблюдаться права человека, который не в состоянии заявить о своем согласии или несогласии. Эту конвенцию подписали 37 государств, 13 - ее ратифицировали, из стран СНГ подписали 4 государства: Грузия, Молдова, Россия и Украина. А ратифицировала пока одна Грузия. Наша задача сегодня донести до казахстанцев информацию о проблемах биоэтики, о мировой практике работы этических комитетов, взять рациональное зерно с учетом нашего менталитета, с учетом того, что у нас многонациональная страна, что у нас много религий, и создать свою наиболее приемлемую модель. И еще, к размышлениям над вопросом, как это сделать у нас, мне хотелось бы пригласить и читателей газеты “Новое поколение”. Я думаю, при более широком обсуждении мы придем к более рациональному видению этого начинания в нашей стране.
И.Гайкалова: Айжан Бегайдаровна, если возникает судебное разбирательство, комитет по биоэтике выступает экспертом? А если он сам выступает ответчиком?
А.Садыкова: Давайте рассмотрим такую ситуацию: комиссия по биоэтике может наложить запрет на проведение того или иного исследования. А значит, фирма может обратиться в суд. В этом случае существующие независимые комитеты при медицинских ассоциациях, к примеру, выступят арбитрами. Мы предлагаем такую схему работы комитетов по биоэтике: есть единая вертикаль, которая курируется государством, куда входят различные министерства и ведомства, и есть независимые комитеты, деятельность которых должна быть особо оговорена.

Наталья Гунько, член Ассоциации врачей и провизоров:
- Биоэтика стала понятием более обширным, чем просто защита прав пациентов при медицинских или биологических исследованиях. Например, в передовых странах биоэтика сейчас рассматривается как наука выживания, когда в расчет берутся все аспекты взаимодействия человека с обществом и окружающей средой. Биоэтика позволяет реализовать те принципы, которые объявляет государство. Вот, например, у нас Конституцией объявлено, что человек, его жизнь, здоровье и достоинство являются главной ценностью для государства. А биоэтика позволяет не просто провозглашать эти принципы, а реализовать их. Поэтому комитеты по биоэтике призваны не только производить одобрение и защищать человека, участвующего в научных исследованиях, но и выполнять гораздо большее количество функций. Казахстан уже отстает по многим вопросам биоэтики. Сейчас комитет по биоэтике позволил бы объединить все аспекты наболевших проблем нашего общества именно с этой точки зрения. Все законы должны быть направлены на защиту человека. А все эти принципы призвана осуществлять биоэтика.

Сауле Нукушева, руководитель секции охраны
материнства и детства при президенте РК
- При Министерстве здравоохранения существует комитет по биоэтике, его нужно только развивать. У нас существует очень много моментов, где требуется решение и согласие этого комитета, решение этических вопросов в медицине. Так что это насущная проблема нашего общества. Во всем мире подобный комитет - это основа основ развития науки. Прежде чем проводить какие-то исследования, необходимо одобрение комитета по биоэтике. Необходимо, чтобы этот комитет работал в полную силу, и все вопросы, касающиеся этических моментов, должны решаться в нем. В него должны быть включены ведущие специалисты, люди из Ассоциации врачей и провизоров. Этот комитет для нашего общества очень важен.

Мнения подготовила Ирина Рогожина

Ведущая полосы Ирина Гайкалова